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La scienza dell’obesità: cosa veramente conosciamo sulle cause dell’obesità?
 
viviana meli
 

A cura di:
- Enrico Patacca, medico - Reparto Riabilitazione Nutrizionale, Casa di Cura “VillaGarda”
- Lucia Camporese, psicologa - Responsabile AIDAP, Padova

Fonte: “The science of obesity: what do we really know aboutwhat makes us fat?” An essay by Gary Taubes. Taubes G. BMJ. 2013 Apr 15;346


La storia della ricerca sulle cause di obesità propone varieipotesi. Gary Taubes, cofondatore di Nutrition Science Initiative (NuSI.org),esperto di temi relativi alla scienza e alla salute, sostiene che alla finesiano prevalse ipotesi discutibili e che ciò, unitamente a un metodoscientifico poco rigoroso, abbia aggravato il problema “obesità”. L’Autoreconclude affermando che, allo scopo di conseguire nuovi progressi, sianecessario riconsiderare ulteriormente ciò che realmente causa l’obesità.


PREMESSA
Prima della seconda guerra mondiale la maggior parte dellaletteratura scientifica era pubblicata in lingua tedesca. Successivamentedivenne l’inglese la lingua scientifica di riferimento, per cui negli anni60-70 del secolo scorso le intuizioni e le osservazioni cliniche in linguatedesca erano praticamente scomparse dalla letteratura scientificainternazionale. Da allora l’obesità è stata considerata alla stregua di undisturbo dell’alimentazione, quindi di competenza psicologica e psichiatrica, ela ricerca ha mirato, e mira ancor oggi, a identificare nei meccanismipsicologici della fame e della sazietà la causa dell’obesità. Ci si è chiestoinfatti perché le persone obese mangiano in eccesso, anziché chiedersi perchéimmagazzinano troppo grasso: due domande radicalmente diverse tra loro.


LE IPOTESI SULLE CAUSE DI OBESITÀ
Dal 1950 l’obesità è considerata il risultato di un bilancioenergetico positivo, in altre parole, se si diventa obesi è perché si mangia ineccesso. Peraltro la terapia dell’obesità basata sull’induzione di un bilancioenergetico negativo, è risultata per lo più inefficace. L’opinione diffusa èsempre stata quella di attribuire al paziente la responsabilità dell’insuccessoterapeutico, piuttosto che mettere in discussione tale dissonanza. è statainoltre avanzata la teoria che l’obesità è un problema complesso emultifattoriale e che ciò spiegherebbe il motivo della sua diffusioneepidemica. Esiste però la possibilità che l’ipotesi del bilancio energetico,fino ad oggi accettata, non sia del tutto corretta e che questa sia laprincipale ragione in grado di spiegare i mancati progressi nella terapiadell’obesità. Se ciò fosse vero, diverrebbe allora elemento cruciale rivisitaretale errata convinzione per poter ottenere maggiori successi in futuro.


L’ipotesi del bilancio energetico
Nonostante sia sostenuta da leggi fisiche, l’ipotesi delbilancio energetico rimane comunque solo un’ipotesi. L’applicabilità delleleggi della termodinamica agli organismi viventi risale addirittura al 1880 ederiva dagli studi del fisiologo tedesco Max Rubner e degli scienziatiamericani Wilbur Atwater e Francis Benedict. In seguito il diabetologo tedescoCarl von Noorden, nel 1908, avanzò l’ipotesi che l’assunzione di una quantitàdi cibo superiore alle necessità portasse all’accumulo di grasso e all’obesità.Verso la fine degli anni 20, presso l’Università del Michigan, Louis Newburghsostenne l’ipotesi del bilancio energetico, basandosi sulle seguenti assunzioni:
- Tutte le persone obese sono simili fra loro per una caratteristica ben precisa,mangiano in eccesso.
- Le persone obese hanno una fame eccessiva o consumano poche calorie.
- Le persone obese sono deboli, ignoranti e hanno eccessiva indulgenza verso di sé.
- Il problema del peso riguarda esclusivamente la regolazione dell’introito caloricoe della spesa energetica.

In definitiva: perché ingrassiamo? Perché mangiamo troppo;come facciamo a sapere che stiamo mangiando troppo? Per il fatto che ingrassiamo;e perché ingrassiamo? Perché mangiamo troppo, e cosi via.


L’ipotesi endocrinologica
L’ipotesi dell’alterata regolazione ormonale avanzata dairicercatori tedeschi e austriaci prima della seconda guerra mondiale, fu prestoabbandonata nel dopo guerra a causa del diffuso sentimento antitedescodell’epoca e, come già detto, del contemporaneo utilizzo dell’inglese qualelingua scientifica di riferimento, in alternativa a quella tedesca. Inprecedenza erano state avanzate due ipotesi distinte:

1 - Nel1923 Wilhelm Fata, allievo di Von Noorden, riteneva che l’obesità fosse indottadall’insulina, perché aveva constatato che era necessario un pancreasfunzionalmente integro per garantire l’assimilazione di grandi quantità dicibo.
2 - Nel1908 Il medico tedesco Gustav Von Bergmann e l’endocrinologo viennese JiuliusBauer avevano avanzato l’ipotesi della lipofilia.


L’ipotesi della lipofilia
Secondo tale ipotesi, il grasso si accumula in alcuneregioni del corpo e non in altre (Love of fat) e tale distribuzione è regolatada fattori biologici. Ciò priva alcuni organi dell’energia loro necessaria,determinando aumento della fame e stato di letargia. Si tratterebbe però dieffetti compensatori, non delle vere cause dell’obesità: “Il grasso vive per sestesso e non si adatta alle fini regolazioni dell’organismo considerate nel suocomplesso”. Il clinico tedesco Erich Grafe nel suo libro Metabolic disease andtheir treatment (1933), pubblicato in inglese, descriveva la lipofilia come“una condizione di anomala produzione e ostacolata rimozione del grasso, unasorta di lipomatosi universale” e aggiungeva che “se una persona aumenta dipeso deve necessariamente assumere più energia di quanta ne consumi”. Nel 1938Russel Wilder della Mayo Clinic affermava che la sottrazione di una seppurminima quantità di grasso dal circolo ematico poteva spiegare sia la ritardatasensazione di sazietà sia l’anomala propensione per i carboidrati, tipica dellepersone obese.

Nel 1940 l’endocrinologo Hugo Rony scriveva nel suo manualeObesità e magrezza:
- Cos’è che non funziona nel meccanismo che regola la fame e il consumo energetico?
- Quale parte di questo meccanismo è prioritariamente alterata?
- Il bilancio energetico positivo è in realtà il risultato, non la causadell’obesità.

Rony ipotizzava che qualche anomalia intrinseca fosse allabase del disturbo di regolazione ormonale e respingeva l’idea che la causadell’obesità fosse un comportamento aberrante del paziente o addirittura la suastessa ignoranza. Secondo l’ipotesi lipofilica, l’obesità è una rispostacompensatoria regolata dall’insulina; secondo l’ipotesi del bilancioenergetico, l’alimentazione in eccesso è la causa dell’obesità.


L’ipotesi insulina-carboidrati
La scoperta che l’insulina è il principale regolatoredell’accumulo di grasso nella cellula adiposa, avvenuta nel 1960, sarebbeservita a riunificare le due suddette ipotesi endocrine. Ciò implicava che glizuccheri semplici (saccarosio e fruttosio) risultassero gli stimoli alimentari ambientali che inducevano obesità. Stimoli ingrassanti, non in quanto assuntiin eccesso, ma perché in grado di stimolare una risposta ormonale che portaall’accumulo di grasso. Nel 1963 Reginald Passmore e Yola Swindells scrisserosul British Journal of Nutrition: “Ogni donna sa che i carboidrati fannoingrassare e questa è una conoscenza ormai comunemente accettata, che pochinutrizionisti possono contestare!”


RIPERCUSSIONI ACCADEMICHE
Dalla fine della seconda guerra mondiale alla metà deglianni 70, l’ipotesi insulina-carboidrati ebbe grande successo. Le diete a bassocontenuto di carboidrati furono largamente prescritte dai medici nutrizionisti,in seguito alla sorprendente efficacia che avevano dimostrato nel ridurrel’eccesso di peso. La larga diffusione di manuali basati su tale ipotesi, comeDr. Atkins’ Diet Revolution (1972), scatenarono però nel mondo accademico e neiricercatori reazioni molto negative. Nel 1972 Fred Stare, direttore delDipartimento di Nutrizione di Harvard, affermò che i dietologi cheprescrivevano ai loro pazienti diete povere di carboidrati, ad alto contenutocalorico e ricche di grassi saturi, erano colpevoli di “malpractice”, in quantoresponsabili di aumentare il rischio di patologia cardiovascolare. A metà deglianni 70 tali diete vennero etichettate come pericolose e i medici prescrittoricome persone incompetenti e superficiali. L’idea che l’obesità fosse unalterato accumulo di grasso – effetto di un disordine nella regolazioneormonale – attivato non da uno squilibrio del bilancio energetico, ma dallaqualità e quantità di carboidrati nella dieta, fu abbandonata e ritenuta nonmeritevole di considerazione.


L'EVIDENZA SCIENTIFICA
Nella medicina tecnologica del 21° secolo sarebbe arduosostenere che il problema dell’obesità sia stato risolto dagli endocrinologidegli anni 60. Si può presumere che le varie ipotesi siano state rigorosamentetestate e che quella del bilancio calorico abbia infine prevalso. Oggi si tendea dare per scontato che sia l’eccesso di calorie, e non di carboidrati, aindurre l’aumento di peso. Il vero problema è però quello di non conoscere afondo le diverse ipotesi, compresa quella del bilancio energetico. La presenzadi uno squilibrio del bilancio energetico negli individui che aumentano di pesoè considerata come evidenza che tale ipotesi risulta corretta. La stessa cosasi può affermare dall’osservazione che le persone obese mangiano di più e simuovono di meno delle persone normopeso e che la disponibilità di cibo procapite è aumentata parallelamente all’obesità, così come la riduzione del tempodedicato all’attività fisica.


CALORIE E CARBOIDRATI
Tali considerazioni sono però consistenti ad entrambe leipotesi. Il tentativo di attribuire all’eccessiva disponibilità di caloriel’aumento epidemico dell’obesità non tiene infatti conto che tale eccessocalorico è prevalentemente rappresentato proprio dai carboidrati semplici. Indefinitiva queste osservazioni non gettano nuova luce sul quesito se sial’eccesso di calorie o di carboidrati a indurre obesità. Soprattutto non risolveil problema fondamentale se le persone ingrassano perché mangiano di più o semangiano di più perché la composizione dei macronutrienti della loro dietafavorisce l’accumulo di grassi, l’aumento della lipogenesi, la riduzione dellalipolisi e l’aumento della fame. Secondo l’opinione generale le bevandezuccherate contengono calorie semplici che fanno aumentare di peso se vengonoassunte in eccesso. è possibile che il fruttosio, presente in queste bevandecome dolcificante, possa inibire a livello epatico il segnale leptinico,favorendone un consumo eccessivo. L’ipotesi ormonale si focalizza inoltre sullapossibilità che il fruttosio induca insulino-resistenza a livello epatico,incrementando i livelli insulinemici, favorendo l’accumulo dei grassi nelle celluleadipose e aumentando così la lipofilia (ipotesi lipofilica).


CHIRURGIA BARIATRICA
Anche per la chirurgia bariatrica valgono le stesseconsiderazioni. L’evidenza che essa funziona non risponde al quesito se laconseguente perdita di peso dipenda dai cambiamenti ormonali dovuti alriassestamento post-chirurgico del tratto gastro-enterico, dalla riduzionedell’apporto calorico totale o dalla riduzione dei soli carboidrati semplici.


PUNTI DEBOLI RELATIVI ALLA RICERCA SULL'OBESITÀ E LA NUTRIZIONE
L’evidenza generata da studi osservazionali, scarsamentecontrollati, risulta poco affidabile nel formulare linee guida per la salutepubblica. Inoltre gli studi osservazionali non stabiliscono relazioni causali,ma indicano solo associazioni, proponendo quindi ipotesi, che però dovrebberoessere rigorosamente testate. In assenza di test sperimentali rigorosi, non èpossibile individuare le cause e la terapia dell’obesità, ma si possono faresolo speculazioni. Nei trial sperimentali risulta molto difficile il controllodelle variabili, soprattutto nei “free-living trial”. A breve termine, unadieta povera di carboidrati risulta più efficace nell’indurre perdita di peso emigliorare le patologie cardiovascolari e metaboliche associate all’obesità.Dopo uno o due anni i risultati perdono di significatività e si riduce invecela compliance dei pazienti nel seguire qualsiasi tipo dieta.

Anche se questi studi non sono in grado di risolvere ilproblema sulle cause dell’obesità, possono però suggerire quale dieta sia piùefficace per perdere peso, rispondendo al quesito: “Si dovrebbe ridurrel’apporto calorico o l’apporto di carboidrati per perdere peso?”

Se risultasse poco significativo sapere quale dietapreferire, perché comunque difficile da seguire per il tempo necessario,verrebbe allora confermata l’ipotesi del bilancio energetico, ovvero che èsufficiente ridurre l’apporto calorico per perdere peso. In definitiva ciò cherealmente conta è conoscere le cause dell’aumento di peso. Diverso è invececonoscere quale tipo di dieta sia più efficace e consigliabile e se la perditadi peso possa essere più facilmente indotta dal semidigiuno o dalla restrizionedei carboidrati.


PROSPETTIVE FUTURE
Due sono le possibili scelte per il futuro: continuare arinvangare il passato oppure guardare avanti e iniziare un nuovo programma di ricerca serio e rigoroso, che però si può fare solo a tre condizioni:

1 - Accettare la possibile esistenza di una o più ipotesi alternative sulle causedell’obesità, impegnandosi ogni volta a testarle con rigore.
2 - Rifiutare la ricerca se effettuata al di sotto di standard rigorosi, per il rischio diritenerla poi sufficiente a formulare linee guida finalizzate alla salvaguardiadella salute pubblica.
3 - Se ciò che è stato fatto bene non risultasse comunque abbastanza, reperire volontàe risorse per farlo ancor meglio.

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