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DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE (AIDAP)


DEFINIZIONE
I disturbi dell’alimentazione possono essere definiti come persistenti disturbi del comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati al controllo del peso, che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta.


CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI

Classificazione e diagnosi dei disturbi dell’alimentazione

Classificazione dei disturbi dell’alimentazione
1. Anoressia nervosa
2. Bulimia nervosa
3. Disturbi dell’alimentazione atipici (o disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati – definizione americana)

Criteri diagnostici principali

Anoressia nervosa
1. Mantenimento attivo di basso peso (es. Indice di Massa Corporea o BMI ≤ 17,5 kg/m2)1
2. Amenorrea nelle donne che hanno già mestruato o assunzione di estroprogestinici (il valore dell’amenorrea è in discussione perché la maggior parte delle persone che soddisfano gli altri due criteri è amenorroica e perché le persone che hanno gli altri due criteri ma mestruano sono simili a quelle con amenorrea)
3. Valutazione di sé basata in modo predominante od esclusivo su alimentazione, peso, forme corporee e sul loro controllo

Bulimia nervosa
1. Abbuffate ricorrenti (assunzione di grandi quantità di cibo con perdita di controllo ricorrenti)
2. Comportamenti di controllo del peso estremi (es. dieta ferrea, vomito autoindotto, abuso di lassativi o diuretici, esercizio fisico eccessivo)
3. Valutazione di sé basata in modo predominante od esclusivo su alimentazione, peso, forme corporee e sul loro controllo
4. Non soddisfacimento dei criteri diagnostici dell’anoressia nervosa

Disturbi dell’alimentazione atipici
1. Disturbi dell’alimentazione di severità clinica che soddisfano la definizione di disturbo dell’alimentazione ma non i criteri diagnostici dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa



DISTRIBUZIONE

Distribuzione dei disturbi dell’alimentazione

 

Anoressia nervosa

Bulimia nervosa

Età

Adolescenza (alcuni giovani adulti)

Giovani adulti (alcuni adolescenti)

Sesso

90% femmine

Femmine in modo predominante

Prevalenza

0,3% nelle adolescenti

1% nelle donne tra 16 e 35 anni

Incidenza (n° nuovi casi
anno per 100.000 abitanti)

19 nelle femmine, 2 nei maschi

29 nelle femmine, 1 nei maschi

Da Faiburn CG et al (2003). Eating Disorders. THE LANCET - Vol 361 - February 1, 2003


CARATTERISTICHE CLINICHE GENERALI
L’eccessiva importanza attribuita all’alimentazione, al peso, alle forme corporee e al loro controllo è considerata la psicopatologia centrale sia dell’anoressia nervosa sia della bulimia nervosa.
La caratteristica più tipica dell’anoressia nervosa è la severa perdita di peso ed il raggiungimento di peso corporeo molto basso, che può determinare dei gravi rischi per la salute. La perdita di peso è principalmente dovuta alla dieta ferrea e fortemente ipocalorica. Alcuni pazienti per perdere peso eseguono un’attività fisica strenua ed eccessiva portata avanti per molte ore al giorno. Altri per dimagrire si auto-inducono il vomito od usano altre forme non salutari di controllo del peso, come ad esempio l’uso inappropriato di lassativi o di diuretici. Un sottogruppo di pazienti perde il controllo dell’alimentazione e va incontro a delle abbuffate. Sintomi comuni, che peggiorano con la perdita di peso e spesso scompaiono con la normalizzazione ponderale, sono la depressione, il deficit di concentrazione, la perdita dell’interesse sessuale, l’ossessività e l’isolamento sociale.
Nella bulimia nervosa i tentativi di perdita di peso sono interrotti da frequenti episodi di abbuffate e ciò spiega perché il peso rimanga generalmente nella norma o lievemente al di sopra o al di sotto della norma. Nella maggior parte dei casi le abbuffate sono seguite da comportamenti eliminativi, come ad esempio il vomito auto-indotto, l’uso inappropriato di lassativi, l’uso inappropriato di diuretici, ma un sottogruppo compensa le abbuffate con comportamenti non eliminativi, come ad esempio il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo. Nei casi tipici sono spesso presenti sintomi di depressione ed ansia e, come nell’anoressia nervosa, un sottogruppo di pazienti abusa di sostanze ed ha comportamenti autolesionistici..
I disturbi dell’alimentazione atipici in genere ricalcano le caratteristiche cliniche o dell’anoressia nervosa o della bulimia nervosa, ma non soddisfano tutti i criteri diagnostici richiesti.
In tutti e tre i disturbi dell’alimentazione sono presenti alcuni comportamenti specifici, come ad esempio il body checking (controllare di continuo il peso e le forme correi) e gli evitamenti dell’esposizione del corpo, e la sensazione di essere grassi.


CAUSE
I dati derivati dalla ricerca sui fattori di rischio indicano che i disturbi dell’alimentazione derivino da una predisposizione genetica e da fattori di rischio ambientali.
I fattori di rischio ambientali osservati sembrano variare in natura e in specificità. Alcuni sono esperienze avverse occorse prima dell’insorgenza del disturbo dell’alimentazione e osservabili anche in altri disturbi mentali (es. abuso sessuale, problemi relazionali con i genitori). Altri, specialmente per la bulimia nervosa sono specifici ed unici per i disturbi dell’alimentazione (es. obesità nell’infanzia, obesità nei genitori, alcolismo nei genitori, ed altri fattori sociali che sensibilizzano l’individuo nei confronti del suo peso e forme corporee ed incoraggiano la dieta e la ricerca della magrezza). Altri fattori di rischio, infine, includono peculiari tratti di personalità (es. bassa autostima o perfezionismo).


DECORSO
In alcuni casi di anoressia nervosa il disturbo si auto-limita e richiede un breve intervento (soprattutto nei più giovani con una malattia di breve durata). In altri casi il disturbo diventa stabile e richiede un trattamento intensivo. Nel 10-20% dei soggetti il disturbo è intrattabile e diventa cronico. Le abbuffate si sviluppano frequentemente e in circa la metà dei casi c’è un passaggio verso la bulimia nervosa. La mortalità è del 5,6% per decade ed è generalmente dovuta alle complicanze della denutrizione o al suicidio.
La bulimia nervosa ha un esordio un po’ più tardivo rispetto all’anoressia nervosa. Il disturbo è auto-perpetuante e, mediamente, i pazienti ricevono la prima cura cinque anni dopo l’esordio. Cinque e dieci anni più tardi il 30-50% dei pazienti ha ancora un disturbo dell’alimentazione (a volte nella forma atipica).
Poco si sa sul decorso dei disturbi dell’alimentazione atipici; se si studia l’andamento temporale dei disturbi dell’alimentazione si osserva di frequente il passaggio da un disturbo all’altro. Gli studi degli ultimi anni hanno evidenziato che nei pazienti che non guariscono dall’anoressia nervosa il passaggio alla bulimia nervosa è frequente con il risultato che circa un quarto dei pazienti con bulimia nervosa ha una storia pregressa di anoressia nervosa. Lo stesso si può dire per i disturbi dell’alimentazione atipici.

COMPLICANZE MEDICHE
Le complicazioni mediche osservate nell’anoressia nervosa sono per la maggior parte secondarie all’uso di comportamento non salutari di controllo del peso e al basso peso
Le complicanze fisiche osservate nella bulimia nervosa sono in genere di minore entità; se però il vomito autoindotto o l’abuso di lassativo o diuretici sono molto frequenti si possono verificare gravi alterazioni elettrolitiche ed importanti complicanze cardiache (aritmie) e renali.


TRATTAMENTO
Negli ultimi anni il trattamento dei disturbi dell’alimentazione è notevolmente migliorato e oggi disponiamo di varie terapie ambulatoriali la cui efficacia è stata dimostrata da rigorosi studi controllati.
Nella bulimia nervosa più di 30 ricerche controllate hanno dimostrato che i pazienti trattati con la Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) raggiungono una guarigione completa nel 50% dei casi ed un miglioramento significativo dei loro sintomi nell’80% dei casi. Due studi controllati hanno evidenziato che la Terapia Interpersonale (IPT), sebbene non sia così rapida come la CBT nel determinare il miglioramento dei sintomi, a distanza di un anno dal suo termine raggiunge un’efficacia sovrapponibile. Oltre alle psicoterapie, numerose ricerche hanno evidenziato che una classe di psicofarmaci, gli antidepressivi, è in grado di determinare l’interruzione delle abbuffate e dei comportamenti di compenso nel 20% dei pazienti trattati. Purtroppo, l’efficacia degli antidepressivi non sembra durare nel tempo e la maggior parte dei pazienti ricade dopo 4-5 mesi di trattamento.
Nell’anoressia nervosa gli studi controllati sono poco numerosi e hanno prodotto
risultati inconsistenti. La scelta del tipo di trattamento dipende in larga parte ancora dalle preferenze del terapeuta e dalle risorse disponibili nel territorio. Esistono, ad ogni modo, delle evidenze che una forma di terapia familiare, messa a punto da un gruppo di ricercatori del Moudsley Hospital di Londra, sia più efficace rispetto alla psicoterapia individuale psicodinamica, nei pazienti di età inferiore ai 18. Numerosi resoconti di casi clinici ed esperienze cliniche indicano, inoltre, che la CBT allargata, forma di cura che affronta oltre ai fattori di mantenimento specifici del disturbo anche problematiche come la bassa autostima, la regolazione delle emozioni i problemi interpersonali e familiari, sia efficace in numerosi pazienti ambulatoriali.
Purtroppo, un ampio sottogruppo di pazienti (circa il 50%) non risponde al
trattamento ambulatoriale e necessita di cure più intensive come, ad esempio, trattamento riabilitativo in day-hospital o in regime di ricovero in reparti specializzati, In queste strutture si riesce a normalizzare il peso e a interrompere la maggior parte dei sintomi specifici dei disturbi dell’alimentazione (es. dieta, abbuffate, vomito autoindotto, ecc.) nell’85% dei pazienti. Il trattamento riabilitativo deve essere seguito da un programma ambulatoriale di almeno un anno per evitare la ricaduta.

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